فرم شکایت بیمار

بیمار و یا همراه بیمار گرامی لطفا در صورت نارضایتی ما را در بهبود عملکرد یاری فرمایید. با تشکر

نام و نام خانوادگی:

ورودی نامعتبر (لطفا اطلاعات خواسته شده را با دقت کامل نمایید)
متشاکی (*)

ورودی نامعتبر
تاریخ وقوع خطا

ورودی نامعتبر
سمت فردی که مرتکب خطا شده است: (*)

ورودی نامعتبر
شیفت: (*)

ورودی نامعتبر
خطای جراحی: (*)

ورودی نامعتبر
خطای دارویی: (*)

ورودی نامعتبر
خطای آزمایشگاه

ورودی نامعتبر
خطای رادیولوژی

ورودی نامعتبر
خطای ثبتی

ورودی نامعتبر
عفونت های بیمارستانی

ورودی نامعتبر
تشخیص:

ورودی نامعتبر
خطا منجر به بروز آسیب به کدام گروه شده است؟

ورودی نامعتبر
توضیحات بیشتر:

ورودی نامعتبر
کلمه امنیتی: (*)
کلمه امنیتی:
  بروز رسانی کد
مقدار کلمه امنیتی را عینا وارد کنید