-->
نظم و انضباط، ادب و نزاكت در رفتار با مراجعه كنندگان و همكاران را موجب حفظ كرامت انسانی دانسته و سر لوحه‌ی فعاليت‌های بيمارستان قر ار مي‌دهيم بيمارستان گلسار رشت

مدیریت خطر و ایمنی بیمار

 

 

Risk Management
آنچه در این محور مورد توجه است شامل سلامت و ایمنی، کاهش ریسک بالینی، پایش شکایات ،خط مشی ها و روش های اجرایی به روز شده، سیستم های گزارش دهی و پیگیری رویدادهای نامطلوب است.
 

تعاریف

  • مخاطره: هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ، بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یا تخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود.
  • ریسک: احتمال مخاطره یا عواقب بد،احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب
  • شدت: نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه،آسیب به اموال و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد.


 انواع خطاها :

۱-خطاهاي مرحله برنامه ريزي :

اين خطاها در حين تصميم گيري و فعاليت ها  رخ مي دهد. خطاهاي اين مرحله زماني خود را نمايان مي سازند كه پيامدهاي دلخواه براي بيماران محقق نشود. اين دسته از خطاها بعلت كمبود دانش و اطلاعات پزشكان و کادر درمان در خصوص وضعيت بيمار، روشهاي درمان و تجويز دارو هستند.

تجويز زود هنگام آسپرين بمنظور درمان  MI     سبب كاهش مرگ و مير مي شود و اگر براي بيماراني كه شرايط دريافت اين نوع دارو را دارند تجويز مناسب صورت نگيرد خطاي مرحله برنامه ريزي منظور خواهد شد. تجويز آنتي بيوتيك براي بيماراني كه آلرژي دارند يك خطاي پزشكي در مرحله برنامه ريزي بحساب مي آيد.

۲- خطاهاي مرحله اجرا :
این خطاها، به صورت غير عمد حين انجام فعاليت هاي باليني رخ مي دهند.

Slips (لغزش ها): اين خطا وقتي رخ مي دهد كه در طي انجام وظايف روتين وقفه اي ايجاد مي شود. مثلا وقتي هنگام آماده كردن دارو براي تزريق، به علت وقفه و يا حواس پرتي، دوز اشتباه در سرنگ كشيده شود.
Lapse (سهوها): وقتي اتفاق مي افتد كه از يك گايد لاين پيروي نمي شود. به طور مثال وقتي يك فرد مراقب سلامت با يك وضعيت پيچيده باليني مواجه شده و از گايد لاين به علت آن كه براي مشكل پيش‌رو به راحتي قابل استفاده نيست، پيروي نمي كند


Slip  و Lapse روزانه رخ مي دهند و معمولا مشكلات زيادي را باعث نمي‌شوند  خطاهاي نوع Slip مسئول 9۰% خطاهايي است كه در حوزه مراقبت هاي سلامت رخ مي دهد و علت آن شرايط و موقعيتي است كه ارائه كننده خدمات درماني در آن قرار دارد.


اين نوع خطاها (Slip و lapse) در حوزه مراقبت هاي سلامت مي توانند نتايج مهمی براي بيماران بدنبال داشته باشند. براي مثال قرار دادن نقطه اعشار در جاي نامناسب ممكن است باعث ده برابر شدن دوز دارو شود. يا كشيدن يك مايع در سرنگ كه براي استفاده خوراكي آماده شده است ممكن است به صورت وريدي مصرف شود.


خطاهاي اجرايي در نتيجه عوامل متعددي رخ مي دهند از جمله: حواس پرتي، وقفه در عملكرد هاي روتين ، استرس و فراموشي. اين عوامل نيز دلايلي دارند مانند:

  1. عدم حمايت كافي قوانين، سياست ها و رويه ها براي كاهش خطاهاي پزشكي، براي مثال عدم وجود خط مشي براي چك كردن مجدد محاسبه دوز داروهاي پرخطر.
  2. كمبود دانش و آگاهي واطلا عات در وضعيت يا موقعيتي ناآشنا و نامانوس كه ارائه كنندگان خدمات سلامت با آن روبرو مي شوند .براي مثال زماني كه پرستاري مشغول به فعاليت در واحدي جديد با فعاليت هاي غير تكراري و نا آشنا كه آموزش كافي براي آن نديده است، مي شود، متعاقب آن با مشكلات متعددي مواجه مي شود. علاوه بر آن، نداشتن دانش و آگاهي پرسنل در ارتباط با چگونگي كاربرد تجهيزات و ابزارهاي درماني نيز سبب حدوث خطا در بالين بيمار مي شود.
  3.  زماني است كه ارائه كننده خدمات سلامت، مهارت موردنياز براي اعمال يك مداخله مشخص درماني را به علت نداشتن تحصيلات و .تجربه در آن زمينه خاص، نداشته باشد و نتيجتاً خطايي كه رخ مي‌دهد، سبب انجام نادرست عملكرد مي‌شود.

 

انواع خطا :

  • خطاي فعال (Active)/ خطاي مخفي (latent)
  • خطاي فعا ل:   خطايي است كه تو سط عاملين اصلي كار اتفاق مي افتد و اثرات آن تقريبًا بلافاصله احساس مي شود. معمو لاً از اين خطاها تحت عنوان "خطاهاي انساني" ياد مي شود.مثل“ پزشك، روي عضو اشتباه جراحي  می كند ”.
  •  خطاي پنهان(مخفی) :  خطايي است كه در طراحي سازمان ، ساختار، محيط، تجهيزات، فرايندها، فرهنگ، مقررات و مديريت و يا تربيت نيروها اتفاق مي افتد، ولي اثرات اين خطا براي مدتها در سازمان نهفته و خاموش مي ماند.معمولا از اين خطاها تحت عنوان "خطاهاي سيستمي" نام برده مي شوداين دسته از خطاها كه اغلب ريشه در فرهنگ سازماني دارند ممكن است سالها مخفي بمانند، تا زماني كه مجموعه اي از شرايط اجازه بدهند تا خطا خود را آشكارا كند.

نمونه ای از خطا ها پنهان( مخفی) :

  1. عملكرد بي ثبات و متغير داروخانه ها در انبار‌داري دارو هايي كه اسامي مشابه يا اشكال مشابه دارند.
  2. نبود سياست هايي براي برچسب زدن دارو ها با نام هاي ژنريك و تجارتي.
  3. عدم وجود خط مشي براي محاسبه دوز  ازدارو براي داروهاي پرخطر يا بيماران آسيب پذير.
  4.  استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش نديده.

حوادث ناشی از بروز خطا

  1. حادثه ناگوار :حادثه اي است كه موجب مرگ يا آسيب جدي به بيمارشده، يا كاركرد سازمان را مختل نموده باشد.به عنوان مثال هنگامي که پرستار اتاق عمل فراموش مي کند گازهاي استريل درون حلق کودکي را که تحت عمل جراحي آدنکتومي قرار گرفته است خارج کند و در نتيجه راه هوايي کودک مسدود شده و فوت کند ، يک رخداد ناگوار و فاجعه آميز رخ داده است.
  2. حادثه بدون عارضه :حادثه اي است كه بالقوه مي توانست ضرر رسان باشد ولي منجر به هيچ گونه زيان واقعي نشده است . عدم ضرر رساندن ممكن است ناشي از ماهيت جبراني فيزيولوژي انسان يا صرفًا از روي شانس باشد.به عنوان مثال اگر در بيماري که تا به حال پني سيلين دريافت نکرده، به هر دليلي تست حساسيت به پني سيلين قبل از تزريق آن به بيمار انجام نشود ولي بيمار از روي خوش شانسي به پني سيلين حساسيت نداشته و پس از تزريق آن دچار شوک آنافيلاکسي نشود، يک رخداد بدون آسيب اتفاق افتاده است.
  3.  موارد نزدیک به خطا :مواردي هستند كه به دليل تشخيص و تصحيح فعل خطا (به صورت برنامه ريزي شده يا بدون برنامه شده ) از بروز پيامدهاي ناخواسته آن جلوگيري شده باشد. در مثال اول اگر پرستار به موقع متوجه اشتباه خود شده، گازها را از حلق کودک خارج نمايد و کودک از مرگ نجات پيدا کند يک مورد نزديک به خطا رخ داده است.

 

مراحل فرايند مديريت خطر باليني

  • مرحله اول :  ايجاد زمينه مناسب
  • مرحله دوم :  شناسایی ریسک
  • مرحله سوم: آناليز خطر
  • مرحله چهارم: برخود با خطر
  • مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر


شيوه هاي مقابله با خطر


الف- كنترل خطر:
 در مورد خطرهاي غير قابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، گایدلاین ها و... برداشته شود. مانند استفاده ازگايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه.
 

ب- پذيرش خطر:
 در مواردي كه وقوع خطر غير قابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غير قابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

ج- اجتناب از خطر:

 اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با ۵% گلوكز وسرم كلريد سديم همراه با ۱۰% گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم

د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود كنيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر محسوب مي شود و شامل آموزش (هر دو گروه ارائه دهندگان خدمت و بيماران)  و استفاده از راهنماي باليني است. به طور مثال كاهش تجويز داروي نامناسب به وسيله استفاده از راهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان .

ه- انتقال خطر:

به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر بالا به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه ، مي توان آنها را پوشش داد

يادگيري از خطاها
يك جزء اساسي براي ارتقاي ايمني بيمار،گزارش خطا ها وحوادث است. گزارش خطاها وحوادث به تنهايي ايمني بيمار را ارتقا نمي بخشند. بلكه يادگيري از خطاهاست كه امري اساسي است.اين يادگيري ها ست كه بايد انتشار يابد و اجرا شود تا از وقوع حوادث مشابه در آينده جلوگيري كند. جهت شناسايي خطاها، روش هاي مختلفي وجود داردازجمله      شامل بررسي پرونده ها، گزارش دهي خطاها، استفاده از تجربيات بيماران، بررسي شاخص هاي ايمني بيمار، بررسي شكايات و نتايج رضايتمندي بيماران و سیستم های فعال نظارتی باشند.

گزارش دهي خطاها:
گزارش دهي اجباري :
(سيستم هاي گزارش دهي اجباري بيشتر براي خطاهايي كه منجر به آسيب جدي شده اند، به كار مي روند . اين گونه خطاها كه توسط فرآيند مميزي قابل كشف هستند و سازمان حق دارد كه درمورد آنها اطلاع داشته باشد.)
گزارش دهي اختياري:
 (سيستم هاي گزارش دهي اختياري براي شناسايي خطاها يي که به آسيب جد ي منجر نشده اند، (حوادث بدون عارضه و موارد نزديک به خطا) به كار مي روند)
گزارش دهي اجباري :
(سيستم هاي گزارش دهي اجباري بيشتر براي خطاهايي كه منجر به آسيب جدي شده اند، به كار مي روند . اين گونه خطاها كه توسط فرآيند مميزي قابل كشف هستند و سازمان حق دارد كه درمورد آنها اطلاع داشته باشد.)
گزارش دهي اختياري:
 (سيستم هاي گزارش دهي اختياري براي شناسايي خطاها يي که به آسيب جد ي منجر نشده اند، (حوادث بدون عارضه و موارد نزديک به خطا) به كار مي روند)






     ایمنی بیمار
 مسئله ایمنی بیمار يكي از مباحث مهمي است كه موجب نگراني  جامعه پزشكي و سازمان بهداشت جهاني  WHO)  ) در كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه است. مطالعات انجام شده نشان داده است كه به طور متوسط ۱۰%   بيماراني كه در بيمارستانها بستري مي گردند دچار آسيب مي شوند و تحليل نتايج نشان داده  كه ۷۵% اين آسيب ها قابل پيشگيري است. كاهش اين آسيب ها باعث كاهش درد و رنج بيماران و همچنين كاهش هزينه هاي درمان بيمار و مراكز درماني خواهد بود. به همين دليل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي  با همكاري سازمان بهداشت  جهاني درصدد اجراي طرح ايمني بيمار برآمده است
منظور از ايمني بيمار اين است که هنگام فرايند ارائه مراقبت‌هاي سلامت، جراحت و آسيبي به بيمار وارد نشود. باوجود اهميت ايمني بيمار، اين موضوع تنها يک دهه است که به شکل جدي مورد توجه سياست‌گذاران و مديران بخش سلامت قرار گرفته است.
سيستم‌هاي ارائه‌دهنده خدمات بهداشتي و درماني از ويژگي‌هاي خاصي برخوردارند. بيمار را مي‌توان نقطه تلاقي شبکه تعاملات پيچيده بين پزشک، فرآيند بيماري، داروها، تجهيزات و ساير اعضاي تيم پزشکي دانست. تصميم‌گيري‌هاي لحظه‌اي و آني، پيچيده بودن اجزاي سيستم و روابط بين آنها به نوبه خود امکان وقوع خطرات بالا را با خود همراه دارد. به طور قطع در چنين سيستم‌ پيچيده‌اي، بروز اشتباهات و خطاها، حوادث جبران‌ناپذيري را در پي دارد. با توجه به پيچيدگي محيط و نوع خدمات ارائه شده در سازمان‌هاي بهداشتي و درماني پيشگيري از وقوع حوادث و بهبود ايمني بيمار در اين مراکز، به رويکردي سيستمي و چند بعدي نياز دارد.
مراقبت هاي سلامت به طور غير قابل اجتنابي با افزايش بروز خطر براي ايمني بيمار همراه است. بيماران حق دارند كه انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترين شرايط و استاندارد ها و براساس آخرين شواهد علمي و باليني باشد .احتمال بروز خطر به معناي امكان بروز يك حادثه ناخوشايند و يا از دست دادن (loss) است و قسمتي از زندگي طبيعي ما به شمار مي رود. ما هميشه در معرض دامنه وسيعي از موارد خطر زا هستيم و قسمت زيادي از وقتمان را در تلاش براي اجتناب از تصادف ، جراحت  و يا حوادث ناخوشايند بسر مي بريم. پيش بيني حوادث و خطرات و كاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مديريت خطر است.با توجه به رويكرد سيستميك و عنايت به اين موضوع كه انسان امكان انجام خطا دارد (جايزالخطا است)، نحوه طراحي سيستم، شرايط آن و نحوه پاسخ دهي سيستم به نواقص و شكست ها، تعيين كننده نتيجه نهايي يك خطا بر روي سلامت بيمار، است. لازم به ذكر است كه خطا لزوما منجر به آسيب و صدمه نمي شود. ارزيابي حوادث نه به عنوان پيداكردن مقصر و اعمال تنبيه و سرزنش است بلكه امكان يادگيري، تشخيص و درمان يك مشكل عمده را در طراحي و كاركرد سيستم سلامت، نشان مي دهد.
9 راه حل ایمنی بیمار برای پیشگیری از خطرات:
♦ توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
♦ توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
♦ ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
♦ انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
♦ کنترل غلظت محلول های الکترولیت
♦ اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارائه خدمات
♦ اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
♦ استفاده  از وسایل یکبار مصرف در  تزریقات
♦ بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی

استانداردهای ایمنی بیمار
مجموعه ای از الزامات هستند كه برای اجرای برنامه ایمنی بیمار در سطح بیمارستان حیاتی مي باشند. این استانداردها قالبی عملیاتی ارائه مي دهند كه بیمارستان ها را برای ارزیابی مراقبت بیمار از منظر ایمنی بیمار، توانمندسازي كاركنان در ایمنی بیمار و مشارکت خدمت گیرندگان در ارتقاء ایمنی در خدمات درمانی توانمند مي سازد.
۱. ۱- استانداردهای اساسي : شامل حداقل استانداردهايي هستند که بیمارستان باید برای ایمني بیماران از آنها پیروی کند. اگر چه تعیین سطح بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار بستگی به درصد استانداردهای اساسي محقق شده دارد ولي دستیابی به ۱۰۰% استانداردهای اساسي برای دريافت پايين ترين سطح عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار      ( سطح يك ) الزامی نیست . البته درصد استانداردهای اساسي محقق شده جهت محک زنی داخلی برای مستند نمودن ميزان پیشرفت در طی زمان حائز اهمیت می باشد.  
      ۲- استاندارد های پیشرفته :ا ستانداردهای پيشرفته الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.
   ۳- استانداردهای الزامی ایمنی بیمار:   استانداردهایی هستند که برای به رسميت شناخته شدن بيمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ضروري است به صورت  ۱۰۰%  تحقق یابند

 

ردیف استانداردهای الزامی ایمنیی بیمار مستندات مورد ننیاز مییزی مصاحبه شونده
۱ ايمني بيمار دربيمارستان يك اولويت استراتژيك  بيمارستان مي باشد مستندات مبنی بروجود استراتژی ایمنی بیمار در برنامه استراتژیك بیمارستان مدیر بیمارستان / کارشناس مسئول ایمنی بیمار
۲ يكي از كاركنان با اختيارات مناسب به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب شده است ابلاغ/ حکم انتصاب کارشناس مسئول ایمنی بيمار مدیر بیمارستان / کارشناس مسئول ایمنی بیمار
۳


۴


۵


۶


۷


۸


۹


۱۰


۱۱


۱۲


۱۳


۱۴


۱۵


۱۶


۱۷


۱۸


۱۹


۲۰