-->
ما بر آنیم تا با در نظر گرفتن مدیریت مناسب در راستای ارتقای کمی و کیفی فضاهای بیمارستان و تجهیز آن مطابق با استاندارد ها در راستای حمایت از منابع فیزیکی کشور در جهت جلب رضایت کامل مشتریان و ذینفعان گام بر داریم . بيمارستان گلسار رشت

خط مشی

 

 

عنوان خط مشی: توجه به داروهایی با نام و تلفظ مشابه  


کد خط مشی :LSMN  100
(Look-alike, sound-alike medication names)
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : ارتقاء  ایمنی بیماران  و کاهش خطاهای بیمارستانی
مخاطبین : كليه پرسنل پرستاری  و واحدداروخانه
محتوای خط مشی :
1- لیستی از داروهایی با نام و شکل مشابه و داروهای خطرناک در کلیه بخش ها  موجود است .
2- آماده کردن دارو طبق استاندارد ها و پروتکل های موجود
3- فرایند دارو دادن با توجه به استاندارد ها  و پروتکل های موجود
4- برقراری ارتباط و تعامل موثر با داروخانه و مسئول فنی دارو در ارتباط با اصلاح فرایند توزیع و مصرف دارو در مرکز به منظور افزایش ایمنی بیمار
روش اجرایی :
1-1داروهاي شبيه به هم (چه از نظر نام و چه از نظر شکل و ظاهر آنها)درباكسها وقفسه هاي جداگانه چيدمان شود و کلیه پرسنل پرستاری ملزم به توجه دقیق به داروها  در زمان استفاده می باشند .
2-1درخصوص دارو هاي باغلظت بالا وخطرناك حتما بايد نام دارو با برچسب جداگانه مشخص شده باشد و پرسنل پرستاری ملزم به توجه دقیق به داروها  در زمان استفاده می باشند .
3-1پرستاران باید قبل از اجراي فرآيند دارودادن ازاشكال دارويي ونوع دارو آگاهي كسب نماييد
1-2  پرستار باید هنگام آماده كردن داروها ، به دوز دارو ، شكل دارويي ،تاريخ انقضاء توجه نماید .
1-3رعايت فرآيند دارو دادن ( طبق پروتکل های موجود در بخش ها )ازجمله تطبيق دارو باكارت دارويي دربالين بيمار ، توجه به نام ژنريك داروها، آگاهي ازنمونه هاي مشابه دارويي و... توسط کادر پرستاری بیمارستان انجام گیرد.
2-3هنگام دارو دادن ، حتما" بيمار را با نام و نام خانوادگي مخاطب قرار مي دهد (وي را به اسم مي خواند)
3-3پرستارباید هنگام دارو دادن ، يك بار ديگر مشخصات بيمار را با كارت دارويي مطابقت دهد.
4- 3  پرستار بایدهنگام دارو دادن ، نوع دارو ، دوز دارو ، و ... را مجددا" با كارت دارويي مطابقت دهد.
1-4 مسئولین واحدهای درمانی ملزم به ارائه گزارشات مربوط به خطاهای دارویی از قبیل دوز اشتباه ، تشابه داروها ، انقضاء دارو . .... به داروخانه و دفتر پرستاری  می باشند .





مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : پروتکل های دارو درمانی
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: شناسایی صحیح بیمار  


کد خط مشی :  101 PI 
(patient identification)
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : کاهش وقوع اتفاقات ناخواسته ناشی از عدم شناسایی صحیح بیمار
مخاطبین : کلیه کارکنان بخش های درمانی و واحد پذیرش
محتوای خط مشی :
1-  باند شناسایی  مناسب جهت کلیه بیماران پذیرش شده جهت بستری طبق دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار
2- صدور باند شناسایی بیمار طبق دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار
3- مطابقت باند شناسایی بیمار با مشخصات بیمار در بخش

روش اجرایی :
1-1سایزواندازه باند شناسایی بیماران بایستی متناسب با ساختاربدنی آنان باشد وطول آن ازاندازه بسیارکوچک تابسیاربزرگ متناسب باسایزنوزادتازه متولدشده تابیماران بسیارچاق ولنفادماتوو یا سایراختلالات تهیه گردد .
2-1جنس باندهای شناسایی ازموادقابل انعطاف ،نرم ،ضدآب باقابلیت تمیزنمودن مجدد باید باشد  وهوانیزازآن عبوربتواند نماید به نحوی که باعث تحریک پوست وآلرژی نشده وکاربرد آن برای بیمارراحت باشد ومنجربه خارش ، حساسیت وتعریق نشودوبه پوست بیمارولو هرچندکه حساس ،ظریف وآسیب پذیرنیزباشد، صدمه نزند.
3-1باندهای شناسایی بنحوی بسته شوند که سبب فشردگی پوست نشوند.
4-1الزامی است مشخصات بیماربارنگ مشکی یاآبی برروی باندشناسایی به رنگ سفید درج یا پرینت شود.
5-1 نوشته های برروی باندهای شناسایی بایستی برای مدتی طولانی دوام داشته باشند.
6-1بمنظورپیشگیری ازخطا،مشخصات بیماران بایستی به صورت خواناوواضح به یک روش یکسان درکل بیمارستان برروی باندهای شناسایی نوشته شود.
7-1محل مناسب باندشناسایی بیماران برروی دست بیماران (مچ) می باشد. ( بومی سازی شده )

1-2واحد پذیرش به منظور به حداقل رساندن اتفاقات ناخواسته ناشی ازعدم شناسایی صحیح بیماران موظف است  جهت کلیه بیماران بخشهای بستری بیمارستان درزمان پذیرش دربیمارستان جهت دریافت اقدامات درمانی ،تشخیصی ومراقبتی باندشناسایی صادر نماید
2-2الزامی است باندهای شناسایی بیماران توسط بخش پذیرش تهیه وقبل ازورود بیماربه بخش ودر هنگام پذیرش بیماردراختیارآنان قرارگیرد.
3-2صحت اطلاعات مندرج درروی باند شناسایی بیماردرهنگام پذیرش باخودبیماریایکی ازبستگان درجه یک وی کنترل شود. 4-2ضروری است بیماردریافت باند شناسایی رادرپرونده بصورت کتبی وامضاء تائید نماید.
5-2الزامیست درهنگام پذ یرش به بیماران درباره ضرورت بر دست داشتن دائمی ومراقبت ازباندهای شنا سا یی درمد ت بستری دربیمارستان آموزش داده شود ویادآوری شود مشخصات مندرج برروی باندشناسایی رابررسی نموده ودرصورتی که بامشخصات آنان مطابقت نمی نماید،به پرستارویاپزشک معالج خوداطلاع داده وازایشان درخواست اصلاح ان رانمایند.
1-3شناسه بیماران برروی باندهای شناسایی شامل موارد ذیل است:  الف) نام ونام خانوادگی   ب) تاریخ    ج) شماره پرونده د) درصورت مشابهت نام ونام خانوادگی دوبیماربستری ،ضروری است نام پدربیماران نیزقیدشود که باید در زمان پذیرش بیمار در بخش توسط پرستار تحویل گیرنده بیمار با مشخصات پرونده طابقت داده شود .
2-3تاکید می شودکه هریک ازاعضای تیم درمانی که به منظورارائه یک خدمت درمانی،تشخیصی ویامراقبتی باند شناسایی راازدست بیماربازنماید،
ضروریست سریعاپس ازاتمام فرایند درمانی راسا" نسبت به بستن باند شناسایی اقدام نماید.

1-3شناسه بیماران برروی باندهای شناسایی شامل موارد ذیل است:  الف) نام ونام خانوادگی   ب) تاریخ    ج) شماره پرونده د) درصورت مشابهت نام ونام خانوادگی دوبیماربستری ،ضروری است نام پدربیماران نیزقیدشود که باید در زمان پذیرش بیمار در بخش توسط پرستار تحویل گیرنده بیمار با مشخصات پرونده طابقت داده شود .
2-3تاکید می شودکه هریک ازاعضای تیم درمانی که به منظورارائه یک خدمت درمانی،تشخیصی ویامراقبتی باند شناسایی رااز
دست بیماربازنماید،
ضروریست سریعاپس ازاتمام فرایند درمانی راسا" نسبت به بستن باند شناسایی اقدام نماید.
3-3تاکید می گردد  پرستار نباید هیچگاه ازشماره اتاق وتخت بیماربعنوان شناسایی وی استفاده کند .
4-3سرپرستاران هربخش وجود باند شناسایی بربازوی هربیماررابایدچک نمایند.
5-3تاکید می گردد درصورتی که هریک ازکارکنان تیم درمانی بابیماری که فاقد باند شناسایی  است مواجه گردند وظیفه آنان ایجاب می کند که نسبت به تهیه باند شناسایی وبستن آن اقدام نمایند.
یادآوری می شود که استفاده ازباندهای شناسایی توسط بیماران ازمسئولیت کارکنان درمانی جهت کسب اطمینان ازانجام اقدامات صحیح برروی بیمارصحیح نمی کاهد.

تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: شناسایی صحیح نوزاد  


کد خط مشی : 102  II
(Infant identification)
  تاریخ تدوین : ۱ شهریور ۱۳۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : کاهش وقوع اتفاقات ناخواسته ناشی از عدم شناسایی صحیح نوزاد
مخاطبین : کارکنان بخش نوزادان  و زایمان
محتوای خط مشی :
1-صدور باند شناسایی بیمار طبق دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار
2-مطابقت باند شناسایی بیمار با مشخصات بیمار در بخش

روش اجرایی :
1-1درصورتی که زائوقبل اززایمان برای معاینات دورهای به بیمارستان مراجعه نموده است ودارای پرونده است،مشخصات شناسایی مادرراازروی پرونده برروی باند شناسایی اونوشته وآن رابه بازوی غالب مادر ببندید،ودرصورتی که زائوبرای اولین بار مراجعه می نماید بعد ازتشکیل پرونده،برای اوباندشناسایی تهیه کرده وبه بازوی زائوببندید.
2-1برروی باند شناسایی زائوقیدمشخصات ذیل ضروری است که باید توسط پرسنل پذیرش صادر گردد :
الف)نام ونام خانوادگی    ب)تاریخ تولد      ج)شماره پرونده
1-2دراسرع وقت بعدازتولدنوزادوقبل ازترک بلوک زایمان  برای نوزاد دوباندشناسایی تهیه کرده وبعد از چک مجدد با مشخصات نوزاد به هر دو مچ پای نوزاد ببندید که صدور آن در بخش زایمان و  کنترل این امر در بخش نوزادان انجام میگیرد .
2-2نوشتن موارد ذیل بر روی باند شناسایی نوزاد الزامی است که توسط پرسنل بخش نوزادان کنترل می شود  :
الف) نام ونام خانوادگی مادر
ب) جنسیت نوزاد
ج) تاریخ تولد
د) زمان تولد
ت) شماره پرونده مادر

3-2درصورتی که نوزاد دو قلو ویا سه قلواست بر روی باند شناسایی آنها قید کنید.

4-2باندهای شناسایی نوزادان باید در طی معاینات روزانه توسط یکی از کارکنان پرستاری بررسی شو.درصورتی که یکی از باندهای شناسایی نوزادی مفقودگردد،برای نوزادیک باندجدید شناسایی تهیه کرده وبه مچ پای اوببندید.
5-2درصورتی که هر دو باند شناسایی نوزادمفقودشود،مسئول بخش را مطلع نموده وکلیه باندهای شناسایی نوزادان بستری دربخش راچک کرده ودرصورتی که مغایرتی دراین این زمینه مشاهده نگردید،برای نوزاد باند جدید شناسایی تهیه وبه مچ پای اوببندید.
شناسایی صحیح نوزادان بعداززایمان :
3-1درصورتی که مادرونوزاد به صورت توأم بایکدیگرویانوزادبه تنهایی در بیمارستان پذیرفته شده است،بعد ازتشکیل پرونده درمانی دراسرع وقت برای نوزاد دوباند شناسایی وبرای مادر یک باندشناسایی باتوجه به مشخصات مندرج درپرونده درمانی آنان  توسط واحد پذیرش تهیه  وبه بازوی مادر ومچ پای نوزاد  در زمان بستری توسط پرسنل بخش بسنه شود  .
6-2در هنگام انجام اقدامات درمانی،تشخیصی ومراقبتی برای نوزادان ویا ترخیص وتحویل آنان به خانواده به باند شناسایی آنان توجه نمایید.


مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : دستورالعمل شناسایی صحیح بیمار و نوزاد 
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار  


کد خط مشی :  CDPH 103
(communication during patient hand-overs)
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
تعریف :   ارتباط با بیمار در زمان بستری در بیمارستان که شامل بدو پذیرش ، زمان بستری ، موقعیت های ویژه ، زمان ترخیص ، ارتباط با همراهان بیماران بدحال و فوت شده و ....· 
هدف : برقراری ارتباط صحیح به عنوان مهمترین عامل در ایجاد حس اعتماد و هر چه بهتر اجرا شدن فرایند درمان
مخاطبین : گروههای مختلف درمانی و غیر درمانی که با بیمار در ارتباط می باشند به ترتیب شامل : نیروهای انتظامات بیمارستان ، پرسنل پذیرش ، پرسنل تریاژ ، پرسنل فوریت،تحت نظراورژانس  ، پزشک اسکرین ، بخشهای پاراکلینیک ( آزمایشگاه ، داروخانه ، اکوکاردیوگرافی ، رادیولوژی و ...)  بخشهای بستری و بخشهایی مانند  اتاق عمل و...است .

محتوای خط مشی :
1. عملکرد انتظامات و حراست بیمارستان
2. عملکرد پذیرش بیمارستان
3. بخش اورژانس بیمارستان
4. بخش های بستری و سایر بخش های  بیمارستان


روش اجرایی :
1- 1  برخورد محترمانه همراه با راهنمایی کامل جهت انجام ساده تر و سریعتر مراحل پذیرش در مواقع اورژانس
2- 1   پرهیز از هر گونه درگیری لفظی و فیزیکی با ارباب رجوع و مدد جویان
3- 1   برقراری ارتباط صحیح بر اساس اصول مرتبط ، با مددجو و همراه به منظور آرامسازی
4- 1    برقراری نظم و انضباط بخشها و کنترل ورود و خروج افراد ،همراه با توضیحات کافی ، روشن و قابل فهم جهت جلوگیری از سوء تفاهم
5- 1  ایجاد حس اعتماد و همدلی و برخورد دوستانه ، در عین حال جدی با همراهان
6- 1  خودداری از هر گونه رفتار و گفتار تهدید آمیز و خشن که باعث ایجاد حس بی اعتمادی در فرد می شود.
1-2    پرسنل پذیرش موظفند به سئوالات بیمار پاسخ داده ، فرم رضایت به بستری را به طور دقیق کنترل نموده و در گرفتن اطلاعات شخصی بیمار اهمال نکنند .
2- 2   پرسنل پذیرش موظفند به هر بیمار بستری ، دستبند شناسایی را تحویل دهند. اطلاعات مندرج در دستبند    شناسایی با دقت و خوانا ثبت شود. 
3- 2   پرسنل پذیرش بایستی در هر شرایط  تنها با نیروی جایگزین ، محل خدمت خود را ترک نمایند .
4- 2    در هنگام ازدحام خونسردی خود را حفظ نموده و در صورت بروز مشکل خاص اعم از مالی و .... حتمآ سوپروایزر شیفت را در جریان امر قرار داده و در راه پیشبرد اقدامات بیمار وظایف خود را به نحو احسن انجام دهند و این میسر نمی شود مگر با ارتباط همراه با احترام و ارائه توضیحات کافی به بیمار.
1-3پذیرش بیمار و همراهان بیمار با روی باز وبااحترام کامل؛ و راهنمایی آنها
2- 3   معرفی خود به عنوان پرستار مسئول تریاژ
3-  3  گرفتن تاریخچه بیماری و پرسیدن مشکل اصلی بیمار  بدون سوگیری  
4-  3   ایجا د حس همدلی با بیمار یا همراهان وی
5-  3   احترام متقابل بین بیمار و پرسنل
6-  3   صدا کردن بیمار با نام خود              7-  3  حفظ شأن و منزلت بیمار در حین انجام اقدامات درمانی
8-  3  حفظ حریم شخصی بیمار در هر شرایطی از انجام اقدامات درمانی و تشخیصی
9- 3  زمانی که از بیمار می خواهید وظیفه ای را انجام دهد "خواهش میکنم و متشکرم " را فراموش نکنید.
10-  3 ارائه توضیحات کافی به بیمار در ارتباط با اقدامات درمانی و تشخیصی مورد نیاز
11-  3 اجازه گرفتن از بیمار ، قبل از انجام پروسیجرهای درمانی و مراقبتی ورعایت طرح انطباق بیماران
12- 3 داشتن صداقت در هر مرحله از انجام کار ، امری ضروری برای ادامه دار بودن ارتباط مناسب است.
13- 3  رازداری باعث تقویت ارتباط و برقراری اعتماد خواهد شد.
14- 3  سئوالات  باز می تواند نتایج فوق العاده ای را در  استخراج اطلاعات در بر داشته باشد ( سئوالات باز ، سئوالاتی است که بیمار را مجبور به دادن پاسخ های مفصل تر از بلی یا خیر می کند. (مثلأ با چه مشکلاتی به عنوان مشکل اصلی روبرو هستید؟)
15- 3  ارائه توضیحات کافی ، شفاف منطبق با شرایط سنی ، فرهنگی و سطح تحصیلات بیمار
16- 3  انتخاب مناسب ترین کلمات برای بیمار  و خودداری از بکار بردن اصطلاحات
17- 3  زمان عامل اساسی در ارتباط است به طور مثال بیمار در هنگام درد به سختی قادر به برقراری ارتباط می باشد.
18- 3  تشویق به برقراری ارتباط بابرقراری فضای صمیمی ودوستانه و پذیرش بیمار
19- 3  شنونده خوب بودن هنری است که کلید اصلی باز کردن قفل ارتباط با بیمار می باشدوارتباط با بیمار اورژانسی و همراهیان وی به مراتب سختتر از مراجعین دیگر می باشد زیرا بیمار در شرایط خوبی نبوده و قادر به برقراری ارتباط نیز نمی باشد . از طرفی همراهیان بیمار نیز بدلیل نگرانی و اضطراب ، قادر به برقراری ارتباط مناسب نیستند لذا در این شرایط علاوه بر رعایت کلیه موارد فوق بخصوص ایجاد حس همدلی ، صبر و خویشتن داری ، احترام و وظیفه شناسی بیش از پیش نمود خواهد کرد که این امر توسط پرستاران محترم انجام پذیر است
 1-4 درهنگام انتقال بیمار از بخش اورژانس به بخشهای بستری نیز کلیه موارد فوق از طرف پرستاران بایستی رعایت گردد .
2-4نحوه معرفی اولیه بیمار به بخش و ایجاد ذهنیت مثبت و بدون سوگیری مطلب بسیار مهمی است که متأسفانه در اکثر موارد پذیرش بیمار رعایت نمی شود. بیمار به طور کامل به پرستاران بخش معرفی شده و پس از بررسی کامل بیمار توسط پرستار بخش ، قوانین و مقررات درون بخشی و درون بیمارستانی به بیمار گفته می شود .
3- 4 پرستار بایدمنشور حقوق بیمار را بطور کامل برای وی توضیح دهید. 
4-4 پرستار باید به اضطراب پنهانی بیمار بدلیل ناشناخته بودن محیط ، کاملآ توجه داشته باشید و عوامل مخربی را که باعث اختلال در خواب و آرامش بیمار می شود ،حذف نمایید .
5-4 کلیه پرسنل مرتبط با بیمار ( مانند نیروهای خدمات ، پرسنل آزمایشگاه ، پرسنل رادیولوژی و ...) نیز موظف به حفظ شأن و منزلت بیماران در هر شرایط می باشند.

 


مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : هیات تحریریه سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران .استانداردهای خدمات پرستاری . تهران ;سازمان نظام پرستاری );1385)
613-623
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بیمار  


کد خط مشی : PPCB104
performance of correct procedure at correct body site
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : افزایش ایمنی بیمار
مخاطبین : این مسئله به خصوص در اتاق عمل بسیار با اهمیت است لذا در صورت تصویب از چک لیست جراحی ایمن استفاده خواهد شد و در ضمن پرستاران نیز قبل از فرستادن بیمار به اتاق عمل باید تدابیر پیشگیرانه اتخاذ نمایند.

محتوای خط مشی :
1. علامتگذاری صحیح محل عمل بیمار  و اجرای دستورالعمل چک لیست جراحی ایمن


روش اجرایی :
   1-1محل عمل به درستی طبق دستورپزشک مشخص شود.
    2-1محل عمل باپرونده بیمار ،ابراز خود بیمار ، شرح حال بیمار وتشخیص های پرستاری صحه گذاشته شود.
    3-1درصورت امکان محل عمل علامت گذاری شود .
           فرآیند اصلی که درپروتکل جهانی وجودداردعبارتنداز a        علامت گذاری محل جراحی               -bفرآیند تایید پیش از عمل
    4-1محل عمل قبل از انتقال به اتاق عمل ویا اتاق تریتمنمت توسط پرستارمسئول بازبینی وصحه گذاری شود.

 نکته : مقصوداز فرآیند تایید پیش از عمل این است که:
1. تایید محل، روش وبیمارصحیح
2. حصول اطمینان از این که تمام مدارک ، تصویرها وتحقیقات مرتبط دردسترس هستند، به صورت مناسب برچسب زده شده اند ودرمعرض دید قرار دارند
3. تایید اینکه تمامی تجهیزات مورد آماده هستند 
4. از چک لیست جراحی ایمن برای کلیه بیماران استفاده گردد.

 

مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع :
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

 

عنوان خط مشی: کنترل غلظت محلول‌های الکترولیت  


کد خط مشی :   CCES105    
(control of concentrated electrolyte solutions)
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : افزایش ایمنی بیمار و جلوگیری از خطا
مخاطبین : کلیه پرسنل پرستاری  و مامایی در بخش های بستری و اورژانس

 
محتوای خط مشی :
1. اجرای صحیح استاندارد در زمینه کنترل غلظت محلول های الکترولیت 


روش اجرایی :
 یک مسئله متداول که درمورد ایمنی داروها از آن ذکر می شود ، توزیع سهوی الکترولیتها است(برای مثال:پتاسیم کلرایدباغلظت 2meq/ml یابیشتر؛فسفات پتاسیم ؛سدیم کلرایدباغلظت 9درصد یابیشتر وسولفات منیزیم با غلظت50درصد یابیشتر)جهت جلوگیری ازخطا ها موارد زیر باید رعایت گردد :
1-1 حتی الامکان داروهای باغلظت بالا دربخش نگهداری نشود
2-1  داروهای موردنظر ازدیگر دارو ها به صورت واضح جدا شود.
3- 1  کلیه داروهای یادشده با اتیکت قرمز جدا شود
4-1 هنگام مصرف دارو به دستور پزشک دوباره چک شود
5-1نحوه مصرف ورقیق کردن آن درمعرض دید همکاران قرار گیرد
6-1علائم حیاتی بیماردرحین مصرف دارویی به صورت متوالی چک وثبت گردد
7-1  دستورالعمل نحوه رقیق سازی وتهیه دوز موردنظربیمارطبق دستورپزشک دردسترس باشد
8- 1 درصورت تشابه شکلی با اتیکت رنگی از هم جدا شود

 


مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : طبق کتابچه کلیات دارویی تدوین شده بیمارستان
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: اجناب از اتصالات نادرست سُوند و لوله‌ها  


کد خط مشی : ACTM106 
avoiding catheter and tubing misconnections
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : افزایش ایمنی بیمار و جلوگیری از مخاطرات احتمالی
مخاطبین : کلیه پرسنل پرستاری و مامایی  در بخش های بستری و اورژانس

محتوای خط مشی :

  1. کمک در لوله گذاری داخل تراشه
  2. لوله گذاری داخل تراشه در شرایط اورژانس
  3. نوع فعالیت: اتصال بیمار به دستگاه ونتیلاتور
  4. نوع فعالیت: کار گذاشتن لوله بینی - معده ای
  5. گذاشتن کاتتر ادراری

          


روش اجرایی :
    1 -1داشتن یک راه هوایی مطمئن و انجام تهویه مکانیکی
2-1حفظ راه هوایی در بیمارانی که خود نمی توانند راه هوایی را باز نگه دارند
3-1دسترسی مستقیم به ریه ها برای تهویه و ساکشن کردن آسان ترشحات ریه
4 -1فراهم نمودن امکان استفاده از یک سری داروهای اورژانس جهت جذب سریع از راه ریه ها به بیماربرای شرایطی که دسترسی اورژانسی به وریدهای محیطی و مرکزی ممکن نباشد.

 1-2داشتن یک راه هوایی مطمئن جهت انجام تهویه مکانیکی
2-2حفظ راه هوایی در بیمارانی که خود نمی توانند راه هوایی را باز نگه دارند.
3-2دسترسی مستقیم به ریه ها برای تهویه و ساکشن کردن آسان ترشحات ریه
4-2فراهم نمودن امکان استفاده از یک سری داروهای اورژانس جهت جذب سریع از راه ریه ها به بیمار برای شرایطی که دسترسی اورژانسی به وریدهای محیطی و مرکزی ممکن نباشد.
1   -3پیشگیری از صدمات جدی به ارگان های حیاتی بیمار به علت عدم توانایی در تنفس
2 -3دادن تنفس مصنوعی به مددجو به صورت موقت و یا طولانی مدت
3-3حفظ ثبات حیات بیمار
4-3 معاینه ، درمان و تغذیه از طریق لوله معدی  روده ای

1-4دستور پزشک مبنی بر سونداژ را بررسی کنید .
2-4در صورتی که اندازه یا نوع مشخصی از کاتتر مورد نظر پزشک است آن را آماده کنید .
 3-4دست هایتان را بشوئید
 4-4وسایل را آماده کنید  و آن ها را به اتاق بیمار آورید.
5-4 با بیمار ارتباط برقرار کنید
6-4چارت بیمار را چک کنید  و زمان خالی شدن مثانه در نوبت قبلی را سوال کنید.
7-4 مثانه را معاینه و لمس کنید  تا زمان تخلیه آن را حدس بزنید.
8-4 از همکار تان بخواهید که چراغ را طوری تنظیم کند که بتوانید  ناحیه را به خوبی ببینید.
9-4تخت را طوری تنظیم کنید  که مجرای ادراری را به وضوح ببینید
1-5دستور پزشک مبنی بر سونداژ را بررسی کنید.
2-5در صورتی که اندازه یا نوع مشخصی از کاتتر مورد نظر پزشک است آن را آماده کنید .
3-5 دست هایتان را بشوئید
 4-5وسایل را آماده کنید  و آن ها را به اتاق بیمار آورید.
5-5 با بیمار ارتباط برقرار کنید
6-5چارت بیمار را چک کنید  و زمان خالی شدن مثانه در نوبت قبلی را سوال می کند.
 7-5مثانه را معاینه و لمس کنید  تا زمان تخلیه آن را حدس بزند.
8-5 از همکار تان بخواهید که چراغ را طوری تنظیم کند که بتوانید  ناحیه را به خوبی ببینید.
9-5 تخت را طوری تنظیم کنید  که مجرای ادراری را به وضوح ببینید


مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع :
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

 عنوان خط مشی: استفاده‌ی صرفا یکباره از وسایل تزریقات  


کد خط مشی :SUID107   
 (single use of injection devices )
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : کاهش مخاطرات جهت ارائه دهنده و گیرنده خدمت
مخاطبین : کلیه کارکنان بخش های مختلف درمانی

محتوای خط مشی :
1- استفاده از وسایل یک بار مصرف و استریل در  کارهای درمانی


روش اجرایی :
    1-1    برای هر تزریق، از یک سرنگ یکبار مصرف جدید استفاده کنید.  
2-1    از یک سرنگ و سر سوزن استریل یکبار مصرف جدید، برای هر بار تلقیح هر نوع واکسن و یا دارو استفاده کنید. 
3-1    از آلودگی وسایل ( سرنگ-سرسوزن و ویالها )پیشگیری کنید.  
4-1    روی یک میز یا سینی تمیز که مخصوص تزریقات می باشد و احتمال آلودگی سرنگ و سر سوزن وجود ندارد، وسایل تزریق را آماده نمایید. 
5-1     حتی المقدور از ویالهای تک دوزی دارو استفاده کنید. 
6-1    در صورتی که ملزم به استفاده از ویالهای چند دوزی دارو هستید برای هر بار کشیدن دارو از سر سوزن استریل استفاده نمایید. 
7-1   هنگامی که سر آمپول را می شکنید ،با قرار دادن لایه نازک گاز تمیز مابین انگشتان دست خود و جدار آمپول ،انگشتان خود را از آسیب و صدمه محافظت نمایید.
8-1   قبل از اقدام برای تزریق به بیمار، کلیۀ داروهای تزریقی را ازنظر کدورت،شکستگی جدارۀ آنها و تاریخ انقضاء بررسی نموده و در صورت مشاهدۀ هر یک ازاین موارد ،آنها را به نحوه صحیح دفع نمایید.  
9-1توصیه های اختصاصی کارخانه سازنده را در ارتباط با نحوۀ استفاده،نگهداری و جابجایی دارو مورد توجه قرار دهید.
10-1در صورت تماس سر سوزن با سطوح غیر استریل،آن را به نحوه صحیح دفع نمایید. 
11-1قبل از آماده کردن دارو و تزریق،دستهای خود را با آب وصابون بشویید و یا با استفاده از الکل ضد عفونی کنید.در صورتی که بین تزریقات ،دست شما کثیف یا آلوده به خون و مایعات بدن بیمار گردید،رعایت بهداشت دست ضروری است.
12-1از تزریق به بیمار در نواحی نا سالم پوستی اجتناب نمایید. 
13-1نیازی به ضد عفونی کردن سر ویال (جدید ) نیست ولی در صورت نیاز،از سوآپ تمیز والکل 70 درجۀ تازه استفاده نمایید.از گلوله های پنبۀ آغشته به الکل موجود در ظرف پنبه الکل استفاده نکنید. 
14-1از کاربرد مادۀ ضد عفونی در زمان تزریق واکسن ویروس زندۀ ضعیف شده برای تلقیح اجتناب نمایید. 
15-1. قبل از تزریقات اگر محل تزریق بصورت مشهود کثیف باشد، حتما پوست را بشویید. 
16-1سرنگ وسر سوزن را از نظر وجود پارگی بسته بندی چک کنید و به تاریخ انقضاء آن توجه نمایید.
17-1اگر سر پوش گذاری سر سوزن لازم باشد ،تکنیک استفاده از یک دست را بکار ببرید. 

 


مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : دستورالعمل تزریقات ایمن- دستورالعمل شستشوی دست -
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: بهبود بهداشت دست   


کد خط مشی : improved hand hygiene IHH108 )
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی
مخاطبین : کلیه کارکنان بخش های مختلف درمانی

محتوای خط مشی :

  1. رعایت  موارد لازم جهت شستشوی دست طبق دستورالعمل ها
  2. روش صحیح شستشوی دست


روش اجرایی :
مواردی که باید دستها شسته شوندعبارتند از :
1- 1  در فواصل تماس با بیماران و قبل از تهیه داروهای بیماران
2- 1   قبل از مراقبت از بیماران آسیب پذیر مانند نوزادان و افراد دچارسرکوب شدید سیستم ایمنی
3- 1    قبل از انجام اقدامات تهاجمی
4- 1  بعد از دست زدن به اشیایی که احتمال آلودگی آن ها با میکروب های بیماریزا وجود دارد و یا پس از مراقبت از     بیمارانی که احتمال دارد با میکروب هایی که از لحاظ اپیدمیولوژی اهمیت خاصی دارندکلونیزه شده باشند مانند باکتری های مقاوم به چند نوع آنتی بیوتیک
5- 1 قبل و بعد از تماس با زخ   پس از در آوردن دستکش ها از دست.
6-  1 پس از در آوردن دستکش ها از دست.
روش صحیح شستن دست با آب و صابون :
   1-2در صورت امکان همیشه از آب تمیز، روان و لوله کشی استفاده نمائید .
2- 2  ابتدا دستها را با آب مرطوب کنید سپس با استفاده از صابون دستشویی دستها را بهم بمالید بنحوی که کلیه سطوح دستها را بپوشاند.    
3- 2  با استفاده از حرکات چرخشی کف دستان و بین انگشتان را محکم بهم بمالید .
4- 2  دستها را کاملاً آبکشی نمائید .
5- 2  با حوله پارچه ای تمیزو یا حوله کاغذی یکبار مصرف دستها را کاملاًخشک نمائید .
6- 2  با همان حوله یا دستمال کاغذی استفاده شده  شیر آب را ببندید و سپس جهت شستشوی مجدد حوله را به بین مخصوص لاندری کثیف و یا در صورتی که دستمال یکبار مصرف است آن را در سطل آشغال بیندازید .

مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : دستورالعمل رعایت بهداشت دست وزارت متبوع
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: استفاده از چک لیست جراحی ایمن   


کد خط مشی :  USSC109
Use the safe surgery checklist
تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : ایمنی بیمار و کاهش مخاطرات
مخاطبین : متخصص جراحی ،متخصص بیهوشی،پرستار، سر پرستار اتاق عمل


محتوای خط مشی :

  1. اقدامات قبل از بیهوشی  بیمار 
  2. اقدامات قبل از برش پوست بیمار
  3. اقدامات قبل از خروج بیمار از اتاق عمل

روش اجرایی :
1-1 تایید نام و نام خانوادگی بیمار ، نوع و موضع عمل و رضایت بیمار از اتاق عمل 
2-1 تایید علامتگذاری موضع عمل
3-1 چک کردن داروها و ماشین بیهوشی
4-1 چک کردن پالس اکسی متری
5-1 چک کردن حساسیت در بیمار
6-1 چک کردن راه هوایی بیمار  و تجهیزات مورد لزوم
1-2 کلیه اعضای تیم جراحی با ذکر نام و نام خانوادگی و سمت تایید می شود
2-2 نام و نام خانوادگی بیمار ،نوع عمل جراحی و محل برش جراحی تایید می شود
3-2 آنتی بیوتیک پرو فیلاکسی در طی یک ساعت قبل جهت بیمار تجویز شده است     
1-3 تایید نام عمل جراحی       
2-3 تکمیل شمارش لوازم جراحی ،گاز و سر سوزن مورد استفاده در عمل جراحی 
3-3 برچسب نمونه گرفته شده در اتاق عمل

مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : دستورالعمل چک لیست جراحی ایمن وزارت متبوع
ضمایم : -
محل امضائ صاحب فرایند :

 

عنوان خط مشی: رسیدگی به شکایات بیمارستانی  


کد خط مشی :   HHC110

Handling the hospital complaints

تاریخ تدوین :  ۱ شهریور ۹۱ 
تاریخ باز بینی : -
تاریخ بازبینی ثانویه : -
هدف : اصلاح عملکرد و بهبود کیفیت فعالیتهای بیمارستانی
مخاطبین : کادر بیمارستان و مراجعه کنندگان


محتوای خط مشی :

  1. سیاست بیمارستان در رسیدگی به شکایات بیمارستانی 


روش اجرایی :
1-1مراجعین درصورت وجود هرگونه انتقاد، پیشنهاد،تقدیروشکایت می توانند در شیفت کاری صبح ( ساعت30/7 الی 14) به دفتر رسیدگی به شکایات  بیمارستان واقع در طبقه سوم یا دفتر پرستاری مراجعه  نموده و مطالب خود را جهت بررسی عنوان نمایند .
2-1درساعات غیراداری( ساعات14الی 30/7روزبعد) می توانند به سوپروایزر هرشیفت در دفتر پرستاری مراجعه نمایند.  
3-1در صورت بستری در بخش های مختلف بیمارستان فرم های رسیدگی به شکایات از سوی منشی هر بخش ارائه میگردد . در صورت تمایل فرم ها را تکمیل و در صندوق موجود در راهروی بخش مربوطه بیاندازید .
4-1شماره تلفن وآدرس مراجعین ( درصورت تمایل ) اخذ خواهد شدو بنابه اولویت مراحل حل مسئله با مراجعین تماس گرفته خواهد شد . نظرات ، پیشنهادات وانتقادات پس از بررسی کامل درکمیته های بیمارستا نی وجلسات مدیریتی جهت اصلاح عملکرد و بهبود کیفیت فعالیتهای بیمارستانی وهمچنین خدمت رسانی بهتروعادلانه تر ، اعمال خواهند گردید .   


مسئول طراحی : دفتر حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان
تایید کننده : مدیر دفتر پرستاری
تصویب کننده : مدیر عامل بیمارستان
منابع : مقررات داخلی بیمارستان
محل امضای صاحب فرایند :